1. Каковы сроки плановой госпитализации в рамках ОМС?
Плановая госпитализация – это определение пациента в больницу по назначению лечащего врача на определенный срок, предусмотренный для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.
Сроки предоставления плановой госпитализации составляют:
– 14 дней рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию;
– 7 рабочих дней – для пациентов с онкологическими заболеваниями с момента гистологической верификации опухоли или с момента постановки предварительного диагноза.
2. Какими должны быть сроки установления диспансерного наблюдения?
Диспансерное наблюдение – периодическое обследование пациентов с хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями, находящимися в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний.
Диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3 рабочих дней после:
– постановки диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;
– получения выписного эпикриза (заключение об исходе заболевания) по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.
Для онкологических больных диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3 рабочих дней вне зависимости от условий. Наблюдение осуществляет исключительно врач-онколог.
3. Как проверить полноту проведенных врачом диагностических мероприятий?
Гарантированным объемом услуг в системе ОМС является стандарт оказания медицинской помощи – набор диагностических и лечебных мероприятий.
Для выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки методов диагностики, лечения и реабилитации проводится экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании.
Полномочиями по проведению экспертизы наделены страховые медицинские представители 3 уровня.
4. Как убедиться в рациональности назначенной лекарственной терапии?
Рациональное назначение лекарственных препаратов должно соответствовать:
– клинической необходимости;
– дозам, отвечающим индивидуальной потребности;
– адекватному периоду приема лекарства;
– наименьшим затратам для пациента и общества.
Пациент должен обращать внимание на наиболее распространённые нарушения, которые могут быть при назначении лекарственной терапии, среди которых:
– одновременное назначение большого количества препаратов;
– неадекватное использование антибактериальных препаратах при вирусных инфекциях;
– чрезмерное применение инъекций в случаях, когда подходят пероральные препараты;
– несоблюдение клинических рекомендаций;
– необоснованное назначение рецептурных препаратов.
При назначении лекарственных препаратов врач должен учитывать:
– инструкции по их применению;
– возраст и пол пациента;
– тяжесть основного заболевания, наличие осложнений или сопутствующих заболеваний;
– взаимное влияние препаратов друг на друга и на организм пациента.
5. Какие самые распространенные нарушения прав застрахованных лиц при получении медицинской помощи?
Гражданин имеет право по полису ОМС бесплатно:
– получать своевременную и качественную медицинскую помощь;
– обращаться к страховым представителям для защиты своих прав.
Самыми распространенными нарушениями прав застрахованных лиц при получении медицинской помощи являются:
– нарушение сроков плановой госпитализации;
– необоснованный отказ в оказании бесплатной медицинской помощи;
– нарушение сроков установления диспансерного наблюдения;
– непроведение необходимых диагностических мероприятий;
– назначение нерациональной терапии лекарственными препаратами.
6. Как определить обоснованность отказа в оказании медицинской помощи по ОМС?
Если нет угрозы жизни пациента, отказ в оказании плановой и неотложной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию допустим при:
– отсутствии у гражданина документа, удостоверяющего личность и\или полиса ОМС;
– обращении в медицинскую организацию, которая не включена в территориальную программу ОМС, а также при отсутствии прикрепления гражданина к поликлинике на дату обращения;
– письменном отказе гражданина или его законного представителя от необходимого медицинского вмешательства;
– объективном отсутствии клинических показаний или наличии противопоказаний для оказания медицинской помощи, установленных врачом по обращению пациента.
Отказ от оказания медицинской помощи в экстренной форме не допускается!
По любым вопросам, связанным с порядком получения и качеством оказываемой медпомощи в системе ОМС, граждане, застрахованные в «СОГАЗ-Мед», могут обратиться к страховым представителям компании по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 или оставив запрос на официальном сайте. Они бесплатно помогут в спорных ситуациях с медицинскими учреждениями или врачами.