Медицинская помощь детям по полису ОМС

У моего ребенка, впрочем, как и у меня, имеется полис медицинского страхования компании «СОГАЗ-Мед». Может ли мой ребенок перед поступлением в детский сад пройти медицинский осмотр бесплатно? Мои подруги заверяют меня, что медицинский осмотр перед поступлением в детский сад им встает в копеечку, так как приходится проходить многих специалистов и много обследований за плату.
С вопросом о том, какие медицинские услуги бесплатно может получить ребенок по полису ОМС, мы обратились к директору Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – Елене Дьячковой.
Где и как родители могут ознакомиться с перечнем медицинских услуг, которые ребенок может получить по полису ОМС?
В каждой детской поликлинике родители вправе ознакомиться с Территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, в ней указаны перечень страховых случаев, виды и условия оказания медицинской помощи. Этот документ размещается на сайтах медицинских организаций, также он в обязательном порядке должен быть в регистратуре. Почти в каждой поликлинике имеется стенд страховой компании СОГАЗ-Мед, на котором также размещается данная информация. На стендах указан телефон компании, по которому можно связаться с нашим специалистом и уточнить является ли то или иное обследование бесплатным при наличии полиса ОМС. Кроме того, любой педиатр обязан дать исчерпывающие ответы на вопросы, связанные с Порядком представления медицинской помощи.
Кроме того, существует Приказ министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2013 г. № 1346н “О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них”. В приказе установлен перечень специалистов, которых необходимо пройти, список лабораторных и функциональных обследований. Список специалистов и количество обследований различается в зависимости от возраста ребенка. При наличии полиса ОМС всех врачей и все обследования дети проходят бесплатно.
Что делать маме, если в поликлинике нет нужного специалиста или оборудования?
Все организационные вопросы, с которыми родители сталкиваются в поликлинике, должен разрешить заведующий этой поликлиники. К нему нужно в первую очередь обращаться. Если тот же окулист или уролог в отпуске, или его нет на месте по другим причинам, существует система договоров, по которым врач другой медицинской организации проведет осмотр ребенка. То же самое касается неработающего УЗИ-аппарата. То есть в данных случаях поликлиника, к которой прикреплен ребенок, должна организовать посещение врача-специалиста или обследование по договоренности в другой медицинской организации также бесплатно по полису ОМС. Все это регламентировано соответствующими приказами. Если у родителя не получается урегулировать вопрос бесплатного получения медицинской услуги по полису ОМС с заведующим поликлиники, то он может обратиться Амурский филиал «СОГАЗ-Мед» по телефону «горячей линии» 8 (4162) 23-73-53.
Можно ли пройти необходимые обследования (которые входят в ОМС) самостоятельно в частной клинике и по чеку об оплате данной услуги вернуть свои деньги?
Нет, так как ни одна частная специализированная детская клиника Амурской области не вступила в систему обязательного медицинского страхования. Компенсация расходов родителей за посещение ребенком узкого врача-специалиста или обследование, возможна лишь в том случае, когда врач поликлиники, к которой прикреплен ребенок, выдал направление к врачу-специалисту или на обследование, а поликлиника не смогла организовать данные услуги в установленные сроки. То есть если родителю лечащий врач ребенка выдал направление на плановое УЗИ-исследование, а в поликлинике аппарат-УЗИ сломан и родителю письменно отказывают в выдаче талона или талон выдают на срок позже 14 дней с момента обращения за талоном, то родитель вправе получить услугу в любой клинике на платной основе и затем обратиться в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис его ребенку, с заявлением о возмещении понесенных им расходов.
Если ребенок заболел, какие лекарства он может получить бесплатно, по полису ОМС?
Если по направлению участкового врача-педиатра (с разрешения заведующей) открывается стационар на дому, лекарства выдаются бесплатно. Например, у мамы трое детей: один из них заболел, двоих некуда деть. Педиатр к ним ежедневно приходит, приносит лекарства согласно листу назначения, и наблюдает пациента до выздоровления. Та же система при оформлении ребенка в дневной стационар при поликлинике – когда дети в отдельном кабинете в первой половине дня проходят необходимое им лечение. В остальных случаях родители приобретают препараты за свой счет.
Что делать, если ребенок заболел, а его педиатр уже закончил прием в этот день?
С ним, как с экстренно заболевшим, нужно обратиться в регистратуру. Ребенка обязан бесплатно принять любой педиатр поликлиники, к которой он прикреплен. В любой другой медицинской организации экстренную или неотложную медицинскую помощь также окажут бесплатно, так как медицинский полис действует на всей территории Российской Федерации. Сменить поликлинику и лечащего врача для своего ребенка родители могут раз в году.
Если малыш заболел, находясь в другом городе, какую помощь он может получить по полису ОМС?
Если, например, ребенок уехал на пару месяцев к бабушке в другой город и заболел, то он по полису ОМС может бесплатно вызвать врача на дом и пойти на прием к местному педиатру. Однако участковый принцип у нас никто не отменял. Если ребенок длительно живет в другом населенном пункте (более года), то ему надо выбрать уже другую поликлинику и врача, соответственно с местом проживания. Потому как в этом случае речь идет о необходимости получения медицинской помощи не только по заболеванию, но и прохождения обязательных профилактических осмотров.
А какую медицинскую помощь могут получить бесплатно женщины, которые только собираются стать мамами?
В период беременности все обследования в медицинских организациях, участвующих реализации территориальной программы ОМС, бесплатны. Если, например, за какие-то назначенные врачом анализы с женщины взяли деньги, то она должна сообщить об этом заведующему медицинской организации и специалистам своей страховой медицинской организации, потому как это является нарушением прав пациентки. Ей обязаны будут вернуть деньги за оплаченную процедуру.
Если возникают какие-то сомнения, всегда нужно звонить в страховую компанию, чтобы проконсультироваться и прояснить все неясные вопросы. Каждая ситуация разбирается индивидуально. Когда специалисты страховой компании видят, что права пациентки нарушены, то ее приглашают в офис компании для написания заявления, и вопрос решается по отработанному алгоритму.
Каждый может позвонить и проконсультироваться по каким-то вопросам, если не уверен в том, что за медицинскую услугу нужно платить?
Конечно. Не забывайте, что страховая медицинская организация, которая выдала вам полис ОМС, обязана помогать не только с бесплатной медицинской помощью, но и в тех случаях, когда имеются сложности в получении медицинской помощи: трудно попасть к специалисту на прием или на обследование; есть претензии к качеству лечения; и др.
Если Вы являетесь застрахованным лицом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и если Ваши права нарушают, обращайтесь в Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед по телефону (4162) 23-73-53 или по круглосуточному телефону «горячей линии» 8-800-100-07-02 (звонок бесплатный). г. Сковородино, Победы, 31 , тел. 84165422635